Behandlingsrådet – gentag ikke Medicinrådets mangler

Danske Regioner fremkom i december 2019 med regionernes udspil til et såkaldt behandlingsråd. Behandlingsrådet skal, må man forstå, »målrette sundhedsvæsenets ressourcer til de teknologier og indsatser, der giver mest sundhed for pengene«. Der skal ikke herske tvivl om, at Behandlingsrådet, medlemmerne, sekretariatet og fagudvalgene vil skulle løse en vigtig samfundsopgave. Jeg har også respekt for de personer, der skal søge at løse de ofte meget komplicerede og dilemmafyldte opgaver, som venter på dem.

Men vigtige opgaver kalder imidlertid på gennemtænkte og holdbare løsninger. Efter at have læst udspillet er det mit indtryk, at der kan fremsættes væsentlige bekymringer over for Behandlingsrådets grundlæggende strukturer, og det er min opfattelse, at der – i praksis – vil opleves nogle uhensigtsmæssige arbejdsdelinger og processer i og omkring Behandlingsrådet.

Debatpanel

Dette debatindlæg er en del af en række debatindlæg fra vores debatpanel i øjeblikket.

Læs også:

Mød debatpanelet her

Restordre er et globalt problem

Et nyt årti for sundhedsdanmark

Det regulatoriske paradigme under forvandling

Det er bemærkelsesværdigt, at årelange erfaringer fra og udfordringer med Medicinrådet (og forgængerne RADS/KRIS) tilsyneladende ikke har påvirket strukturen, og endda ligefrem gentages i udspillet. Intentionerne bag udspillet er gode, men det er ærgerligt, at Danske Regioner ikke har benyttet lejligheden til at undgå at gentage Medicinrådets mangler. Man kan håbe, at de indkomne høringssvar ved fristens udløb den 29. januar 2020 var af en karakter, som sikrer en større justering af udspillet.

Formålet med Behandlingsrådet

Af udspillet fremgår det, at formålet med Behandlingsrådet er, at »målrette sundhedsvæsenets ressourcer til de teknologier og indsatser, der giver mest sundhed for pengene.« Det skal ske ved »større anvendelse af omkostningseffektive løsninger gennem anbefalinger, målrettet regioner og hospitaler, men som også kan anvendes af andre aktører i sundhedsvæsenet.« Det hedder sig endvidere, at anbefalingerne baserer sig på »systematiske evalueringer af effekt og omkostninger«, men at »nogle evalueringer også inddrager andre aspekter, som fx organisering, jura, etik eller andet.«

Ud over den oplagte observation, at samtlige af Behandlingsrådets evalueringer forhåbentlig træffes under behørig hensyntagen til sundhed, økonomi, jura og etik, så er det noget uklart, hvad Danske Regioner mener med »nogle evalueringer?« Hvorfor inddrages disse relevante hensyn ikke i samtlige processer? Hvilke evalueringer påkalder sig særligt fokus? Og hvad menes der egentlig med, at der skal tages hensyn til organisation og sikkerhed (som fremhæves andetsteds i udspillet)?

Bag disse – i og for sig anerkendelsesværdige præmisser – gemmer sig imidlertid en række reelle udfordringer, og nogle af disse er forsøgt opridset nedenfor.

Fagudvalgene – en reel indflydelse?

Behandlingsrådets succes kommer i høj grad til at afhænge af fagudvalgene. I regi af Medicinrådet (som også løbende anpriser fagudvalgenes »afgørende« betydning for Medicinrådets arbejde) har vi desværre set, at en bekymrende stor andel af fagudvalgenes indstillinger til merværdi – uden klart grundlag herfor – bliver underkendt og omgjort af Medicinrådet. Vi har også set, at Medicinrådets krav til habilitet har medført, at fagudvalg i bedste fald har fremstået fagligt vingeskudte.

Læs også: I hvert sjette tilfælde er Medicinrådets afgørelse anderledes end fagudvalgets faglige vurderinger

Udspillet synes at indikere, at fagudvalgene reelt er reducerede til evaluerende organer, som forelægger evalueringer for Behandlingsrådet. Forelæggelsen sker ved udvalgets formand, en sundhedsøkonom og en patient. Behandlingsrådet træffer afgørelse på baggrund af udvalgets evaluering og forelæggelse for Behandlingsrådet.

Det er i min optik en betænkelig og grundlæggende strukturel fejl ved Behandlingsrådet, at end ikke forslagsstillere kan klage, hvis deres forslag bliver afvist.

Behandlingsrådet skal kendetegnes ved »stor transparens«. Som ved Medicinrådet kan man være bekymret for, at dette blot dækker over en lettere adgang til dokumenter, som offentligheden alligevel kan kræve aktindsigt i. Men er det transparens? Reel transparens? Nej, det er det vel først, når Behandlingsrådet giver offentligheden mere, end hvad der måtte følge af, hvad Behandlingsrådet ønsker at publicere, eller hvad der måtte følge af en snæver fortolkning af offentlighedsloven. Hvis Behandlingsrådet vil give reel transparens, så kunne Behandlingsrådet passende sikre, at der gives patienter, ‘forslagsstillere’ og andre interessenter indsigt i, hvad der reelt sker i krydsfeltet mellem Behandlingsrådet, dets sekretariat og dets fagudvalg. Det ville også klæde Behandlingsrådet at være fuldt ud transparent over for omverdenen om, hvorfor noget eller nogen måtte tilsidesætte et fagudvalgs evaluering.

Hvorfor skal Behandlingsrådets afgørelser ikke kunne efterprøves?

Behandlingsrådet skal naturligvis realisere sit formål – nemlig at sikre »større anvendelse af omkostningseffektive løsninger gennem anbefalinger, målrettet regioner og hospitaler.« Hvis formålet med Behandlingsrådet skal realiseres, må der nødvendigvis sikres en reel efterlevelse/implementering af anbefalingerne. Det fordrer – som tilfældet er ved Medicinrådet – systematisk opfølgning og monitorering. Det klinger derfor hult i mine ører, når udspillet – nærmest stædigt – fastholder, at der skam blot er tale om evalueringer, anbefalinger og et råd, som »understøtter, at der sker en ensartet anvendelse af teknologier mv.«

Det er ikke tilfredsstillende, at forslagsstillere alene vil kunne indbringe tvivlsspørgsmål eller fejlbeslutninger for domstolene.

Det er i min optik en betænkelig og grundlæggende strukturel fejl ved Behandlingsrådet, at end ikke forslagsstillere kan klage, hvis deres forslag bliver afvist (eller kun delvist imødekommet), eller de oplever væsentlige sagsbehandlingsfejl under rådsprocessen. Gruppen af forslagsstillere er for eksempel hospitalsledelser, regioner og virksomheder, men tilsyneladende ikke sundhedspersoner, patienter eller patientorganisationer. At have klageadgang er en helt sædvanlig garanti og et grundlæggende princip i Danmark. Netop sådan en retsgaranti er vel specielt væsentlig inden for sundhedsområdet?

Det er ikke tilfredsstillende, at forslagsstillere alene vil kunne indbringe tvivlsspørgsmål eller fejlbeslutninger for domstolene. Der både kan og bør etableres en – traditionel – forvaltningsretlig klageadgang, der er effektiv og saglig. Det er aldrig rart at blive underkendt af en klageinstans, men jeg vil mene, at muligheden for at efterprøve Behandlingsrådets beslutninger kan være med til at sikre den respekt og stabilitet, som Medicinrådet fortsat kæmper med at etablere.

Patientinddragelse – javel, men ligefrem beslutningsindflydelse?

Det er interessant, at patienters rolle fremhæves flere steder i udspillet. Det foreslås, at Danske Patienter udpeger én repræsentant til Behandlingsrådet. Udspillet indeholder også et forslag om, at der i fagudvalg skal »indgå en eller flere patienter med konkret erfaring med løsningen, der evalueres.«

Det er uklart, hvem der udpeger disse patienter, og i øvrigt hvordan denne proces skal foregå. Samtidig er det uklart, hvordan fagudvalget træffer beslutning om, hvad der skal være udvalgets anbefaling til Behandlingsrådet. I mangel af klarhed, må beslutninger antages at blive truffet ved simpelt stemmeflertal.

Deltag i debatten

Har du også en mening om Pharma-området, som du gerne vil dele med vores læsere, er du altid velkommen til at sende et debatindlæg til os på nyheder@dagenspharma.dk

Det rejser det helt grundlæggende spørgsmål, om en patient – som notorisk har forudgående (positiv eller negativ) erfaring med teknologien på egen krop – kan forventes at være habil til at indgå i beslutningsprocessen? Det er min opfattelse, at patienter risikerer at blive stillet i en uheldig interessekonflikt, og de skal, som alle andre udvalgsmedlemmer, naturligvis stå til ansvar for de beslutninger, som træffes. Det er naturligvis relevant at tilvejebringe erfaringer fra patienter, hvorfor man også kan undre sig over, at patienter ikke er tiltænkt en lige så fremtrædende rolle i Medicinrådets arbejde. Spørgsmålet er imidlertid om disse erfaringer snarere burde tilvejebringes på anden vis, hvor patienterne ikke på samme måde bliver viklet ind i den egentlige evalueringsproces, eksempelvis i form af fokusgrupper eller andre former, som samtidigt sikrer en repræsentativ udlægning af patienternes samlede erfaringer.

Henset til patienternes tiltænkte fremtrædende roller i råd og udvalg, er det i øvrigt uklart for mig, hvorfor patienter og patientorganisationer tilsyneladende ikke kan stille forslag til evaluering af givne teknologier mv.

Industrien sættes uden for døren – hvorfor?

Det må give anledning til undren hos industriens repræsentanter, ikke mindst Medicoindustrien, Danish Care og Lif, at de tilsyneladende ikke tiltænkes en plads i Behandlingsrådet. I Medicinrådet har Lif en plads, og det er mit indtryk, at Lif har løftet rollen og ansvaret på bedste vis.

Det ville klæde interessentvaretagelsen, hvis Behandlingsrådets endelige struktur også omfatter repræsentanter for industrien.

Når der henses til Behandlingsrådets formål og erfaringerne fra Medicinrådet, så kan det undre, at Danske Regioner ‘boykotter’ industriens repræsentanter i udspillet. Det kan næppe skyldes, at der er flere brancheorganisationer på området for sundhedsteknologi? Det vil i hvert tilfælde være vanskeligt at anse for et sagligt argument.

Organisationerne tilbydes derimod plads i en såkaldt ‘referencegruppe’, hvor de én gang årligt kan forpligte Behandlingsrådet (der tænkes formentligt på repræsentanter for Behandlingsrådet) til at høre på gruppens »feedback på Rådets arbejde.« Man må forstå, at Behandlingsrådet tilstræber nogenlunde samme transparens (eller mangel på samme) omkring Behandlingsrådets arbejde, som vi kender fra Medicinrådet. Man kan derfor naturligt stille spørgsmålet, hvordan referencegruppen skal kunne give nogen form for reel og brugbar feedback på Behandlingsrådets ”arbejde”, når repræsentanterne i bedste fald kan basere dette input på, hvad de har hørt på ”vandrørene”.

Det ville klæde interessentvaretagelsen, hvis Behandlingsrådets endelige struktur også omfatter repræsentanter for industrien, ikke mindst når udspillet end ikke indrømmer industrien eller andre mulighed for at klage over Behandlingsrådets afgørelser.