Fordommene mod generika

I stort set hele den regulerede verden godkender myndighederne systemisk virkende generika på grundlag af ‘average bioequivalence’, dvs. bioækvivalensforsøg, hvor det generiske lægemiddel og det originale lægemiddel indgår i et farmakokinetisk forsøg. Her bliver rate (hastighed) og extent (udstrækning) af absorptionen til blodbanen direkte sammenlignet. Der opstilles i disse forsøg et statistisk konfidensinterval for ratio’en (forholdet) mellem generikum og det originale lægemiddel. Hvis konfidensintervallet er mellem 80 pct. og 125 pct. for både rate and extent, har man vist bioækvivalens, og dermed kan lægemidlet som regel godkendes. I visse tilfælde er acceptgrænserne ændrede, f.eks. 90 pct. til 111 pct, netop for at give yderligere beskyttelse for patienten.

Grænserne er for alle praktiske formål empiriske, men de har vist sig igennem mange år at være forbløffende gode. Set i bagklogskabens uendeligt klare lys har alverdens firmaer kunnet registrere helt sikre og effektive lægemidler på basis af disse krav. Men ‘money talks’ som man siger, og mit indtryk er, at der igennem tiderne ganske ihærdigt er forsøgt at underminere tilliden til generika, f.eks. ved at hævde, at de mangler effekt eller har for mange bivirkninger fra visse stakeholders side. Bedrøveligt nok har det sommetider virket.

Den oftest sungne klagesang indeholder et par vers om fx epileptikeren, der får flere anfald efter at have hentet en ny pakning medicin på apoteket, og at dette er blevet bemærket via apoteket eller praktiserende læger og rapporteret videre. Men man skal holde tungen lige i munden for ikke at drage den forkerte konklusion. Eksemplerne er skitseret i to scenarier.

Et typisk scenarie

En epileptiker går på apoteket for at få en ny pakning receptmedicin. Epileptikeren har anfaldene under kontrol via originatorlægemidlet. Grundet substitution udleveres et generikum. Inden for 14 dage efter skiftet fra originator til generikum indtræffer et epileptisk anfald. Man bør skrive sig det bag øret, men spørgsmålet er, om det er farligt at skifte fra originator til generikum. Ville det samme være sket, hvis epileptikeren fortsat var på originatormidlet?

Et andet scenario

En epileptiker går på apoteket for at få en ny pakning receptmedicin. Epileptikeren har anfaldene under kontrol via originatorlægemidlet. Der udleveres en ny pakke af det samme originatorlægemiddel, denne gang fra en anden batch. Inden for 14 dage efter skiftet fra den gamle batch til den nye batch indtræffer et epileptisk anfald.

Det er endnu aldrig påvist, at det generelt er farligere at skifte fra originator til generikum end at skifte fra en originatorbatch til en anden originatorbatch, omend flere originatorer ihærdigt har forsøgt at påvise det. Dog kan der være enkelttilfælde, hvor et skift frarådes.

Man skal huske på, at der både kan være en lille variation fra originator til generikum, som der kan være en kvalitetsforskel ‘fra originator til originator’. Fx kan et originatorlægemiddel for en bestemt batch have en potens på 103 pct. af den nominelle styrke, mens et generikum af en givet batch har en styrke på 95 pct. eller vice versa. Her kan den næste batch af originatoren sagtens have en styrke på fx 96 pct. Vi skal ikke tro, at man altid får den samme mængde af aktivstoffet, hvis man tager det samme lægemiddel (fx originatorens).

Det er ikke generelt påvist, at det er farligere at skifte fra en originatorbatch til en generikumbatch end fra en originatorbatch til en anden originatorbatch.

Det er vand på originatorens mølle, hvis han/hun så i det mindste kunne påvise, at batch-til-batch variationen for generika er større end batch-til-batch variationen for originatorens eget lægemiddel, men dette er heller ikke så ligetil. Originatoren er i sagens natur gået af patent. Dermed kan produktionslinjen være f.eks. 15 år gammel, mens produktionslinjen for generikummet er en hel del nyere. Dette afspejler sig let i batch-til-batch variationen i f.eks. målt potens. Hvorom alting er, så er kvalitetskravene som håndhæves af Lægemiddelstyrelsen de samme for originatorlægemidler som for generika.

Som en ekstra lille detalje er det bemærkelsesværdigt, at visse originatorer i indtjeningens navn ser sig om efter billigere producenter, når lægemidlerne ikke længere er patentbeskyttede og dermed kan forvente at falde i indtjening grundet generisk konkurrence. Og hvem kan ofte producere billigere end originatorerne selv kan? Det kan de generiske firmaer jo, og derfor er visse originatorlægemidler i dag produceret på de selvsamme fabrikker og af de samme medarbejdere som de generiske lægemidler. Det er sjældent, at originatorerne husker at nævne dette i deres markedsføringsmateriale. Nå ja, og når originatorerne introducerer formuleringsændringer for deres egne lægemidler og bliver bedt om at fremlægge in vivo dokumentation for at formuleringsændringen ikke har betydning for effekt og sikkerhed – og det er ikke så sjældent det sker – hvilke retningslinjer forholder de sig så som oftest til? Reglerne for average bioequivalence, naturligvis. Nøjagtig de samme regler som gælder for de generiske firmaer.

Oven på den teknisk smøre er det vigtigt at holde følgende pointer for øje:

1. Generika og originatorlægemidler skal opfylde de samme kvalitetskrav.

2. Der er meget lidt, der tyder på, at variationen mellem batches af originatorlægemidler generelt er lavere end variationen mellem batches for generika – eller variationen fra originator til generikum for den sags skyld.

3. Det er ikke generelt påvist, at det er farligere at skifte fra en originatorbatch til en generikumbatch end fra en originatorbatch til en anden originatorbatch.