Kliniske guidelines skal også dække behandlingsophør – ikke kun medicinopstart

Rette pille i rette mund. Til rette tid. Så længe det giver mening. Men så heller ikke længere.

Lægemidler har opnået en central plads i vores samfund. Men vi er måske nået til et punkt, hvor det er blevet for meget af det gode? Og er der behov for tiltag, der kan få os i en anden retning?

I år 2000 brugte 180.000 danskere mavesyremedicin, 265.000 brugte antidepressiva og 82.000 brugte statiner. I 2018 er disse tal steget til 596.000, 418.000 og 557.000.

Debatpanel

Dette debatindlæg er en del af en række debatindlæg fra vores nye debatpanel.

Læs også:

Mød det nye debatpanel her

Medicinrådsformand: Fagudvalgene har afgørende betydning for vores vurderinger

Klimaet kan blive en vinderdagsorden for dansk life science

Blandt de ældste i vores samfund er et stort lægemiddelforbrug blevet normen med et gennemsnitligt samtidigt brug på mere end fem forskellige lægemidler.

Hvis man gør sig lidt umage, så kan man på udvalgte områder se det som en positiv udvikling. Man er blevet bedre til at forebygge, og nye midler til behandling af fx atrieflimren og diabetes har bidraget med mere tilgængelig og bedre behandling.

Men det stigende medicinforbrug er også problematisk.

Udfordringerne ved det stigende lægemiddelforbrug

Mange af argumenterne er velkendte: Trods at de fleste lægemiddelbrugere er ældre og multisyge, er der ofte ganske begrænset evidens for effekt af mange lægemidler hos netop disse patienter. Til gengæld oplever de ældste flere og mere alvorlige bivirkninger. Og så bringer det samtidige brug af mange lægemidler dem i farezonen for lægemiddelinteraktioner.

Disse risici kan naturligvis være nødvendige onder, såfremt der er lavet en fornuftig afvejning af potentielle fordele mod disse potentielle ulemper. Men er der nu altid det? Og bliver den vurdering løbende opdateret? Det kan godt være, at statinet og bisfosfonatet var velindiceret, da Fru Jensen var 60. Men gælder dette stadig, når nu hun er 80?

Og så er der de ‘bløde’ overvejelser,der for patienterne oftest fylder meget mere end diskussioner om effekt og evidens: Hvordan fungerer det i dagligdagen at skulle tage alle disse piller? Og er behandlingen overhovedet afstemt med, hvad patienten ønsker og har som mål?

Ja, vil de fleste sige. Vi er i Danmark gode til at tage patienterne med på råd.

Alligevel vokser patienternes medicinlister støt og roligt i takt med, at patienten opfylder flere og flere kriterier i diverse guidelines, og flere og flere specialister bliver involveret i behandlingen. Kun ganske sjældent skæres der fra.

Så hvad er det, vi mangler for at kunne gå mere effektivt til dette aspekt af behandling med lægemidler?

Netop dette spørgsmål er kernen i et hastigt voksende forskningsfelt: Deprescribing.

Deprescribing

Deprescribing har ikke nogen god dansk oversættelse. Det nærmeste må blive medicinreduktion eller medicinsanering. Men det lyder enten lidt for blødt eller lidt for absolut. Og de-ordination ligger altså ikke godt i munden.

Deprescribing er som aktivitet for nylig blevet defineret som »… the process of withdrawal of an inappropriate medication, supervised by a health care professional with the goal of managing polypharmacy and improving outcomes.«

Man skal fx i højere grad indtænke patientens restlevetid og ’tid til forventet gevinst af behandling’, når man vurderer ældres behandling. Det lyder både simpelt og selvindlysende. Det har dog vist sig, at der er mange barrierer i praksis.

Fra behandlernes side er der fx frygten for, at patienten føler sig ’givet op på’, hvis man begynder at fjerne forebyggende behandling. Og den nok største barriere: Den manglende støtte i form af evidens eller guidelines, der kan bruges som begrundelse for at træffe beslutning om at stoppe behandling.

Fra patienternes side er det lidt mere simpelt: Mange har generelt ingen anelse om, hvad deprescribing er, og at det er en mulighed at få reduceret eller stoppet en behandling – langt de fleste stoler fuldt og fast på, at lægens oprindelige besked fortsat er gyldig.

Den komplette behandlingsvejledning, der både hjælper med at starte og stoppe behandling, er desværre for nu kun en drøm. Men måske den en dag vil gå i opfyldelse?

Det er derfor nødvendigt at få skabt mere viden om, hvordan man reducerer i medicinlisterne. Heldigvis har de seneste fem til syv år budt på et regulært boom i antallet af forskningsprojekter inden for deprescribingområdet. Barrierer er blevet afdækket, og et væld af interventioner er blevet eller bliver i øjeblikket testet.

Det har – ikke overraskende – vist sig at være muligt at reducere lægemiddelforbruget, uden at kvaliteten af behandlingen går ned. Og det er for så vidt gode nyheder, i hvert fald hvis der skal spares på lægemiddelbudgettet.

Patienten, derimod, er mindre optaget af antallet af piller. Med bedre og mere omfattende interventioner forventes det dog også, at vi i de kommende år vil kunne se gevinster på andre og mere patientnære mål, fx helbredsrelateret livskvalitet.

Parallelt med disse interventioner udvikles der et hav af tiltag, fx via Deprescribing.org som er et førende forum for folk med interesse for området. Produkterne spænder lige fra patientmaterialer til deciderede deprescribing-guidelines.

Sådanne værktøjer er utroligt nyttige – også i den kliniske virkelighed. Men er udvikling af specifikke deprescribing-guidelines virkelig løsningen på problemet?

Nej…

Hvad så nu?

Deprescribing – eller de-ordination – bør i udgangspunktet ikke betragtes som en disciplin i sin egen ret, men snarere som et aspekt af almindelig ordinationspraksis. Til det formål mangler vi, i Danmark såvel som i resten af verden, noget ganske centralt: At de almindelige kliniske guidelines også dækker behandlingsophør og indeholder konkrete værktøjer, der støtter klinikerne i deprescribing.

Deltag i debatten

Hvad mener du – skal de almindelige kliniske guidelines også dække behandlingsophør? Skriv din mening i et debatindlæg til Dagens Pharma på nyheder@dagenspharma.dk

At inkludere deprescribing i guidelines er selvsagt ikke helt ligetil, al den stund at anbefalinger om ophør af behandling kun yderst sjældent kan baseres på store og veltilrettelagte randomiserede kliniske undersøgelser i stil med dem, der informerer valg om opstart af behandling.

Men fravær af store studier er ikke det samme som fravær af behov. Faktum er, at vi med opstarts-fokuserede guidelines lader behandlere, og dermed ultimativt patienterne, i stikken. Den komplette behandlingsvejledning, der både hjælper med at starte og stoppe behandling, er desværre for nu kun en drøm. Men måske den en dag vil gå i opfyldelse?