Prioritering i en COVID-19 tid

På få måneder er COVID-19 gået fra at være et isoleret udbrud i Kina til en global pandemi, som har udfordret sundhedsvæsenet til det yderste i en lang række lande. Pludselig fik begrebet prioritering en helt ny og meget konkret betydning. I de hårdest ramte lande handlede det om, hvem der var plads til på intensivafdelingerne – og dermed en prioritering af ét liv mod et andet. I Danmark er der også prioriteret.

Debatpanel

Dette debatindlæg er en del af en række debatindlæg fra vores debatpanel.

Læs også:

Mød det nye debatpanel her

Der er et skævt spil i debatten om Medicinrådet

Teamkonferencer kan begrænse medicinudgifterne

Kliniske guidelines skal også dække behandlingsophør – ikke kun medicinopstart

Medicinrådsformand: Fagudvalgene har afgørende betydning for vores vurderinger

Klimaet kan blive en vinderdagsorden for dansk life science

Indtil nu har vi sluppet for at prioritere mellem COVID-patienter, grundet en massiv indsats fra sundhedsmyndigheder og politikere. Men da den nye sygdom dukkede op, blev hele sundhedsvæsenet omstillet så (næsten) alt handlede om COVID-19. Det skete på bekostning af næsten alle andre patienter – en prioritering som også har haft konsekvenser og som medført ”krigsomkostninger” for de berørte patienter. Og ligesom i andre lande har den nødvendige ”kur” betydet social distancering og massiv nedlukning af aktivitet. Denne nedlukning har kostet arbejdspladser og udfordrer både den danske og den internationale økonomi både på kort og lang sigt. Også dette koster på sundhed og sundhedsvæsenets muligheder. Også her skal der prioriteres mellem tiltag, der minimerer smitterisikoen og tiltag der begrænser økonomiske tab og tab af arbejdspladser. Kravet om ”genåbning” og ”normalisering” lyder stadigt kraftigere, og risikovilligheden er til tider bekymrende høj. Men også i denne fase handler det om at holde prioriteterne på plads.

Sammenlignet med de omkostninger, vi arbejder med i Medicinrådet, når vi godkender ny medicin, så vil prisen per leveår som følge af COVID-indsatsen blive langt, langt højere end noget lægemiddel, vi kunne drømme om at godkende.

Nogle vil spørge om det var rigtigt at fokusere så ensidigt på at begrænse og inddæmme COVID-19 og vil argumentere med, at omkostningerne har været eller vil blive for høje. Vi får næppe nogen sinde det præcise svar på, hvad omkostningerne har været per sparet leveår, men jeg tør vove den påstand at sammenlignet med de omkostninger, vi arbejder med i Medicinrådet, når vi godkender ny medicin, så vil prisen per leveår som følge af COVID-indsatsen blive langt, langt højere end noget lægemiddel, vi kunne drømme om at godkende. Men hvorfor valgte Danmark (og resten af verden) en så dyr tilgang. Svaret er vel ganske enkelt, at der ikke var noget alternativ. Som civiliseret samfund kan vi ikke bare lade stå til, lade naturen gå sin gang og lade den koldeste version af Darwinismen tage de svageste (plus nogen af de mindre svage). Det ville være et svigt i forhold til den samfundskontrakt, som velfærdsstaten hviler på, så derfor var der ikke et reelt alternativ. Det betyder dog ikke, at prioriteringen er sat ud af kraft, det er blot en erkendelse af, at prioritering handler om mere end økonomi.

Hvad enten vi har ”coronakrise” eller ej, så handler prioritering grundlæggende om balancen mellem omkostning, nytteværdi og etik. Omkostning og nytteværdi skal afvejes for at sikre en balance mellem de forskellige prioriteringer, der laves, mens etikken er afgørende for den samlede legitimitet og retfærdighed. I Medicinrådet er det her det 7. princip om ”lige adgang til behandling for både store og små patientgrupper” kommer ind. I behandlingen af børn og unge accepterer samfundet typisk højere omkostninger for et ”sparet liv”. Inden for forebyggelse er der tilsvarende stor forskel på ”betalingsvilligheden”. Trafikulykker kan forebygges ved hjælp af bl.a. motorveje og rundkørsler, men omkostningen per sparet liv er høj sammenlignet med den forebyggende indsats over for rygning og alkohol. Det er med andre ord forsimplet at tro at beslutninger bliver lettere, blot fordi der ”sættes pris på et menneskeliv”. Øvelsen er ganske vist en nødvendig forudsætning for at kunne træffe prioriterede valg, men ”prisen på et liv” kan aldrig i sig selv blive en tilstrækkelig forudsætning for en beslutning. Analysen af omkostningseffektivitet skal og må udfordres af den etiske fordring båret af forventningen og lighed, retfærdighed og legitimitet – begreber der til gengæld ikke på samme måde kan gøres til genstand for en matematisk formel.

Der er brug for en langt dybere forståelse af prioriteringens præmisser. Her kan den igangværende ”coronakrise” være en katalysator, hvis vi bruger situationen til ikke blot at drøfte, hvilke valg vi tager som individer og samfund, men også åbner for den grundlæggende drøftelse af, hvorfor vi valgte, som vi gjorde. Det vil gøre os klogere på de historiske valg, vi har truffet i vort samfund, men det vil også kunne vejlede os i fremtidens valg. Det gælder, når de folkevalgte skal prioritere mellem handlemuligheder på det overordnede niveau, men også når den enkelte patient, behandler, afdeling eller et råd skal træffe valg fremadrettet. Prioriteringens kompleksitet gør også, at ingen enkeltperson og ingen faggruppe har patent på sandheden. Vi må hver i sær komme med vor del af sandheden – om så vi er økonomer, sundhedsprofessionelle, patienter, pårørende eller lægemiddelproducenter. Lad os i fællesskab mødes i evalueringen af, hvad COVID-19 har lært os om prioriteringens nødvendighed, om prioritering når præmisserne er dårligt oplyste og om nødvendigheden og betimeligheden af at genoverveje prioriteringen i takt med, at vi bliver klogere.