Teamkonferencer kan begrænse medicinudgifterne

De seneste 15 år har budt på mange gennembrud i behandling af alvorlige sygdomme både på kræftområdet og inden for en række mindre sygdomsgrupper. Men hvornår er behandlingen så god, at patienterne skal have den?

Et fællestræk for mange nye lægemidler er, at den videnskabelige evidens for effekt på centrale mål som overlevelse, funktionsevne, alvorlige bivirkninger og livskvalitet er relativt dårligt belyst – primært fordi målgruppen for behandling er lille, og fordi det ofte tager lang tid at få svar på kritiske mål som overlevelse og alvorlige, men sjældne bivirkninger. Samtidig er nye lægemidler ofte rigtig dyre. I Danmark er det derfor Medicinrådets opgave først at vurdere nye lægemidlers kliniske effekt og derefter at tage stilling til, om klinisk effekt svarer til prisen. På denne baggrund afgør Medicinrådet om nye lægemidler skal anbefales som standardbehandling.

Debatpanel

Dette debatindlæg er en del af en række debatindlæg fra vores nye debatpanel.

Læs også:

Mød det nye debatpanel her

Kliniske guidelines skal også dække behandlingsophør – ikke kun medicinopstart

Medicinrådsformand: Fagudvalgene har afgørende betydning for vores vurderinger

Klimaet kan blive en vinderdagsorden for dansk life science

Medicinrådet skal træffe afgørelsen baseret på de data, der er på ansøgningstidspunktet. Men de træffer en beslutning – og så burde den ged jo være barberet. Så burde lægerne vide, hvad de skal gøre – eller gør de?

Usikre data forvirrer

Praksis viser, at det er svært. De usikre data gør, at forskellige lande giver forskellige anbefalinger. Denne forskel i anbefalinger forvirrer og skaber usikkerhed blandt såvel behandlere, patienter, patientforeninger eller politikere. Denne usikkerhed fører typisk til et krav om at ’gøre som dem, der behandler flest’ – men hvem ved, om det er det rigtige?

I Danmark så vi tidligere betydelige forskelle i behandlingspraksis mellem regionerne. Etableringen af først RADS og KRIS og senere Medicinrådet har begrænset – men ikke fjernet – disse forskelle. I medierne fremstilles forskelle ofte som drevet af økonomi, men det er næppe forklaringen. Det er snarere usikkerhed om lægemidlers faktiske effekt og bivirkningsrisiko, som fører til forskelle i rådgivning af den enkelte patient. Jo flere forskellige behandlinger en patient har fået – jo større usikkerhed vil der også være om gevinsten ved at give (endnu) en ny behandling – og dermed også større usikkerhed om, hvad der er det rigtige råd til patienten.

I det rum præget af manglende evidens er det den enkelte behandlers opgave at rådgive og dermed at skabe håb. Håb om helbredelse, håb om et længere liv, håb om bedre livskvalitet eller måske blot håbet om en værdig død. Det er håbet, der driver den kliniske beslutning, men hvordan vægtes disse håb mod risikoen for bivirkninger – og i sidste ende mod de økonomiske omkostninger? Det dilemma i forhold til den individuelle patient kan Medicinrådet kun i begrænset omfang løse for den enkelte behandler, og alt for ofte står den enkelte læge alene med beslutningen. Men hvem kan så hjælpe patienten og den enkelte læge?

Gavner det patienten?

Et godt bud er kommet fra Klinik for Blodsygdomme på Rigshospitalet under ledelse af ledende overlæge Lars Kjeldsen. De stod midt i Bermudatrekanten. I det ene hjørne – stigende medicinomkostninger og stigende patientantal, i det andet hjørne – stadigt flere nye lægemidler, men ofte med svag evidens, særligt i de senere behandlingslinjer, og i det tredje hjørne – betydelige bivirkninger, med usikkerhed om så vel hyppighed som sværhedsgrad, med deraf følgende tab af livskvalitet. Lægen og patienten stod i midten af dette med det konstante dilemma: Hvordan afvejes håb mod fakta.

Til tider betyder det ganske vist fravalg af ny, dyr medicin. Ikke fordi den var dyr, men fordi den var det forkerte valg i den konkrete situation.

Afdelingen valgte at flytte ansvaret fra den enkelte behandler til et kollektivt ansvar. Løsningen blev en ugentligt Medicin-MDT konference (MDT = Multidisciplinære Team). Her drøftes og afgøres de svære forløb, der ikke er lige efter lærebogen. Beslutningen træffes ud fra princippet ’gavner det patienten’. Det betyder; kan der forventes en klinisk effekt af behandlingen, og står den forventede effekt mål med den pris, patienten betaler i form af bivirkninger og tab af livskvalitet. Behandlerne afvejer i fællesskab fordele og ulemper og træffer en beslutning. Det har sikret bedre beslutninger. Det styrker den enkelte behandler, der skal tilbage i dialogen med patienten og de pårørende. Og samtidig har god beslutningsstøtte medført faldende medicinomkostninger.

Afdelingens forsøg har medført mange kritiske bemærkninger. Hvad sker der med den frie ordinationsret? Skal fremtidens behandling styres af kold økonomi? Skal nye behandlinger ignoreres og tilsidesættes? De kritiske spørgsmål var mange og forståelige, men præget af konservativ vanetænkning! Afdelingens udgangspunkt var en solid, etisk platform kombineret med mental innovation. Afdelingen ved, at livet er en dødelig tilstand, og spørgsmålet er derfor ikke, om vi dør, men hvornår og hvordan vi dør. Konferencens opgave er at analysere, hvor på denne streng den enkelte patient er, og dermed hvilken rådgivning der bør gives. Dermed bliver det etikken, der styrer. Til tider betyder det ganske vist fravalg af ny, dyr medicin. Ikke fordi den var dyr, men fordi den var det forkerte valg i den konkrete situation.

Deltag i debatten

Hvordan mener du, at man forener etik og økonomi i sundhedsvæsenet? Skriv din mening i et debatindlæg til Dagens Pharma på nyheder@dagenspharma.dk

Afdelingen har med dette initiativ skabt et nyt håb for det danske sundhedsvæsen. De har vist, at et sikkert etisk fundament er fuldt foreneligt med økonomisk rationalitet. De har vist, at læger ikke er ensomme ulve, men at de stærkeste beslutninger træffes i fællesskab. Og de har skabt et forum, hvor den enkelte læge, behandler og patient ikke lades alene, men hvor et utopisk håb om helbredelse byttes ud med håbet om det bedst mulige liv.