Debat: Uvist om afvisning af ny kræftmedicin giver mere sundhed for pengene

De fleste nye lægemidler til behandling af kræft bliver i dag ikke anbefalet af Medicinrådet til rutinemæssig brug i det danske sundhedsvæsen. Det viser en kortlægning af 40 nye kræftlægemidlers skæbne i Danmark og tre andre europæiske lande, som VAPOS Consulting har lavet for Dagens Pharma og Dagens Medicin.

Listepriserne er godt nok kendte, men Medicinrådet får typisk store og hemmelige rabatter af medicinalvirksomhederne

Medicinrådet indførte i januar 2021 en ‘ny metode’, hvorefter fremtidige vurderinger af nye lægemidler rutinemæssigt skulle omfatte en sundhedsøkonomisk analyse.

Ud fra et samfundsmæssigt perspektiv var det fornuftigt. Det er nemlig med til at sikre, at danskerne får mest mulig sundhed for pengene. Det er netop et af de kriterier, Folketinget opstillede for Medicinrådets prioritering, da rådet blev oprettet tilbage i 2016.

Sundhedsøkonomiske analyser indebærer mere arbejde for ansøger og Medicinrådet. Det kræver flere data og flere regneark i ansøgningen.

Den ‘nye metode’ betyder også længere sagsbehandlingstid i Medicinrådet, når rådets medarbejdere udfordrer virksomhedens økonomiske analyse og beregner ud fra nye antagelser.

Sagsbehandlingen tager nu 16 uger mod tidligere 12 uger, dog ikke medregnet eventuelle pauser ved ufuldstændige ansøgninger, hvor rådet efterspørger flere data i ansøgningen.

Sundhedsøkonomiske analyser

Fordelen ved sundhedsøkonomiske analyser er optimering af de sundhedsgevinster, samfundet kan opnå for sundhedsbudgettet. Det gælder, når og hvis beslutningerne er konsistente. Det kræver, at Medicinrådet kan udtrykke, hvor meget sundhedsvæsenet er villig til at betale for kvalitetsjusterede leveår.

Kvalitetsjusterede leveår, også kaldet QALY, er det mål for gevinsten af sundhedsvæsenets aktivitet, som anvendes i sundhedsøkonomiske analyser. En sundhedsøkonomisk analyse beregner, hvad kræftmedicinen koster pr. kvalitetsjusterede leveår (eller kroner pr. QALY).

Og her er det afgørende for en anbefaling af ny medicin, at prisen pr. QALY for en ny behandling ikke overstiger det, som Medicinrådet er villig til at betale.

Konsistente beslutninger kræver, at kræftbehandlinger, der er billigere end betalingsviljen, bliver anbefalet, mens behandlinger, der er dyrere, bliver afvist.

Hvis betalingsviljen eksempelvis er 0,5 mio. kr. pr. kvalitetsjusterede leveår, vil det medføre, at en behandling til 0,2 mio. kr. bliver anbefalet og en anden behandling til 1 mio. kr. bliver afvist. Alt andet lige.

Hvis beslutningerne derimod ikke er konsistente, opfylder Medicinrådet ikke Folketingets kriterie om ‘mere sundhed for pengene’. For så vil Medicinrådet nemlig kunne ‘udskifte’ behandlinger eller medicin for ‘at købe’ flere kvalitetsjusterede leveår for samme budget.

Manglende gennemsigtighed

Det er ikke muligt at tjekke, om Medicinrådets afgørelser har været eller er konsistente i forhold til prisen pr. kvalitetsjusterede leveår efter indførelsen af den nye metode. Det skyldes, at nettoprisen er en forretningshemmelighed.

Usikkerhed om overlevelsen er heller ikke udtryk for, at en ny kræftmedicin ikke er samfundsøkonomisk fornuftigt

Listepriserne er godt nok kendte, men Medicinrådet får typisk store og hemmelige rabatter af medicinalvirksomhederne. Medicinrådet offentliggør heller ikke omkostningerne pr. kvalitetsjusterede leveår (modsat eksempelvis Sverige), hverken den, som ansøger har beregnet, eller den, som Medicinrådets har beregnet (de to kan godt divergere en hel del fra hinanden).

Sidste år dokumenterede Lægemiddelindustriforeningen Lif, at der er blevet afvist flere lægemidler efter indførelsen af den ‘nye metode’ i 2021, end der blev før.

Det har medført, at færre nye lægemidler kommer danske kræftpatienter til gavn end i de seneste årtier, hvor Danmark ellers var kommet i front i kræftbehandlingen efter gennemførelse af kræftpakkerne gennem de sidste cirka 20 år.

Dermed er det nærliggende at mistænke, at de mange afvisninger skyldes den nye metode, og/eller at nye kræftlægemidler ikke er omkostningseffektive.

Hvis det sidste er tilfældet, altså at de nye lægemidler ikke er omkostningseffektive, så fremgår det ikke af Medicinrådets afgørelser.

Rådet bruger ofte flere begrundelser, når det afviser lægemidler, men ‘ikke-omkostningseffektiv’ er ikke en af dem. Begrundelserne for afvisningerne er oftere kombinationen af ‘højere omkostninger’ og ‘usikkerhed om overlevelsen’, mens ‘flere bivirkninger’, ‘manglende evidens’ (relevant for danske forhold) eller ‘ingen forbedret effekt’ indgår i enkelte afvisninger.

Høje omkostninger udelukker ikke omkostningseffektivitet

Højere omkostninger er i sig selv ikke et udtryk for, at en ny behandling ikke er omkostningseffektiv. Behandlingen kan sagtens være forbundet med så store gevinster i overlevelse eller livskvalitet, at det giver mere sundhed for pengene at anvende en ny og dyrere kræftmedicin. Derimod kan det vælte budgettet.

Usikkerhed om overlevelsen er heller ikke udtryk for, at en ny kræftmedicin ikke er samfundsøkonomisk fornuftigt. Usikkerhed eksisterer, fordi de kliniske undersøgelser stadig pågår for at opgøre effekten på den samlede overlevelse. Overlevelseskurverne divergerer og andre kliniske mål kan vise bedre effekt af den nye medicin, men den endelig statistiske analyse med signifikant forøgelse af medianoverlevelsen ligger måske et par år ude i fremtiden.

I Frankrig og England kan det være nok til en anbefaling, mens det er sværere i Danmark.

Kombinationen af højere omkostninger og usikkerhed om overlevelsen kommer tættere på at sige noget om omkostningseffektiviteten: Medicinen er dyrere end den nuværende behandling, og gevinsten usikker. Men kunne en lavere pris måske kompensere for usikkerheden?

Kortlægningen af, hvordan det er gået for de 40 nye kræftlægemidler, som Medicinrådet har skulle vurdere, viser, at rådet i 6 tilfælde begrundede afvisningen med, at prisen var for høj, samtidig med at rådet direkte opfordrede den ansøgende medicinvirksomhed til at sænke prisen. Det er det tætteste, vi kommer en egentlig tilkendegivelse om omkostningseffektiviteten. Og så alligevel ikke.

For det kan jo være, at Medicinrådet blot ville have en lavere pris, så udgiften bliver mindre, og budgettet mindre presset. Rådet siger i øvrigt intet om, hvor meget prisen skal sænkes for, at den nye kræftmedicin bliver anbefalet.

Hvis rådet udtrykte en betalingsvilje i kroner pr. kvalitetsjusterede leveår, QALY, kunne en af Medicinrådets dygtige medarbejdere ellers hurtigt udregne, hvor meget den nye kræftmedicin maksimalt må koste.

I strid med egne principper

Det forekommer at være lidt i strid med et af Folketingets andre principper for Medicinrådets arbejde, nemlig princippet om åbenhed, at det ikke er muligt at se, om afvist medicin er omkostningseffektiv.

En tredje mulighed er, at Danmark simpelthen har en lavere betalingsvilje end England, Frankrig og Tyskland for ny kræftmedicin

Det bør være et krav, at Medicinrådet som minimum kommunikerer, om en ny kræftmedicin er omkostningseffektiv eller ej, når rådet nu har indført en metode med obligatoriske sundhedsøkonomiske analyser.

Rådet skylder også svar på, hvor betalingsviljen ligger for ny kræftmedicin. Det vil gøre afgørelser mere forudsigelige (og i øvrigt også gøre virksomhedernes prissætning nemmere).

Og endelig er der spørgsmålet, om Medicinrådet skal vise, at deres afgørelser er konsistente? Og hvis ikke, hvorfor så ikke? Bliver omkostningseffektiv kræftmedicin afvist på grundlag af andre kriterier? Og i givet fald hvilke?

Flere lægemidler, som er afvist af Medicinrådet, er taget i brug i England, hvor metoden med sundhedsøkonomiske analyser er en fast del af vurderingerne og har været det i årtier.

NICE har vurderet de pågældende lægemidler som omkostningseffektive. Med samme kliniske data. Der kan selvfølgelig være forskel på de nettopriserne, selvom det er yderst tvivlsomt, at nettopriserne systematisk skulle være lavere i England end i Danmark.

Jeg kender ikke nettopriserne på de konkrete kræftlægemidler, men efter i et par årtier at have arbejdet med globale priser i flere medicinalvirksomheder og et stort antal hospitalslægemidler er det ikke min erfaring, at Danmark ligger højt. Tværtimod.

Det er også muligt, at Medicinrådet lægger mere konservative antagelser ind i de sundhedsøkonomiske analyser, end man gør i NICE. Sundhedsøkonomiske analyser kan påvirkes af antagelser, eksempelvis ekstrapolering af overlevelseskurverne. Hvis Medicinrådet har andre antagelser end NICE, er det relevant at kende begrundelsen.

Fortrænger kræftmedicin andre behandlinger?

En tredje mulighed er, at Danmark simpelthen har en lavere betalingsvilje end England, Frankrig og Tyskland for ny kræftmedicin. Det kan være et resultat af simpel kassetænkning. Regionernes økonomi er i en vanskelig situation i disse år, og produktiviteten i sundhedsvæsenet falder. Budgetterne er stramme.

Mon ikke det smitter af på medicinbudgetterne og herefter på afgørelserne hos Medicinrådet via budgetansvarlige hospitalsdirektører, som jo dominerer i rådet?

Overskridelser af medicinbudgetterne vil kræve besparelser andre steder på regionernes budgetter. Det ville være helt konsistent med bestræbelsen for at få mest sundhed for pengene.

Hvis omkostningseffektiv, ny kræftmedicin tager en større andel af regionens budgetter, vil optimering indebære, at hospitalerne bør stoppe mindre omkostningseffektive behandlinger. Men denne fortrængning kan være politisk sværere for beslutningstagerne. Det vil alt andet lige betyde, at beslutningstagerne i regionerne så skal vælge mellem ny kræftmedicin og andre typer medicin eller vælge mellem medicin og medarbejdere.

Min hypotese er, at Medicinrådets medlemmer ikke kan frigøre sig fra budget-tænkningen, og at det er vigtigere end at få mest sundhed for pengene.

Det er let at kritisere Medicinrådet, og det er derfor værd at minde om, at forudsætningen for, at NICE kan anbefale mere kræftmedicin i dag er en central og ekstraordinær finansiering af ny kræftmedicin gennem Cancer Drug Fund.

Det er en øremærket ekstrabevilling til ny kræftmedicin, som har gjort, at det engelske sundhedsvæsen vil betale mere for kvalitetsjusterede leveår til kræftpatienter end til andre patienter med andre sygdomme.

Det kan godt være, at øremærkede ekstrabevillinger i den danske udgave af kræftpakker eller i den engelske udgave af en fond kan føre til anbefaling af mere ny kræftmedicin. Men øremærkede ekstrabevillinger fratager også Medicinrådet og regionerne det overordnede ansvar for prioriteringen af forskellige sygdomme. En utilsigtet virkning kan være, at nogle sygdomme ‘taber’ og andre ‘vinder’ i det politiske magtspil om budgetter.

Men lad os begynde med større gennemsigtighed om omkostningseffektiviteten fra Medicinrådet.

Læs også:

1. maj 2024: Debat: Medicinrådet har sat barren højt for ny kræftmedicin

25. april 2024: ANBEFALET: Nu kan danske kvinder blive behandlet med Enhertu

18. april 2024: På 3 år har Medicinrådet afvist 21 ud af 40 nye kræftlægemidler

18. april 2024: Medicinrådet møder kritik fra flere sider for at afvise kræftlægemidler

18. april 2024: Se, hvilke kræftlægemidler der er afvist i Danmark, men anbefalet i England, Frankrig og Tyskland