Medicinrådet – en kolos på lerfødder

I mediernes dækning af Medicinrådets behandling af Revlimid til vedligeholdelsesbehandling, så vi i september 2019 overskrifter med »Revlimid-godkendelsen er glædelig – men mennesker er døde, mens vi ventede.«

En sådan overskrift fornyer overvejelserne om erstatningskrav fra patienter, pårørende og/eller patientforeninger, men den får mig også til at tænke på Danske Regioners udmelding i kølvandet på evalueringen af Medicinrådet om, at Medicinrådet skam »fungerer efter hensigten«.

Medicinrådet løser en vigtig og kompliceret samfundsmæssig opgave, men jeg er fortsat ikke overbevist om, at det fungerer efter hensigten, eller som det burde. Der mangler en endnu klarere kompetenceafgrænsning i rådet, transparens omkring grundlaget af de gentagne vingeskydninger af fagudvalgene og sikring af patienters og ansøgeres helt legitime behov for en klageadgang.

Evalueringen – »rituel stammedans?«

»Medicinrådet er evalueret: Rådet fungerer« lød det fra Danske Regioner i maj 2019, da de konkluderede efter at have læst evalueringsrapporten fra Oxford Research om Medicinrådet. Samtidig hed det sig, at »rådet har haft effekt, fungerer efter hensigten og medvirker til at skabe mere sundhed for pengene.«

Nyt debatpanel

Dette debatindlæg er en del af en række debatindlæg fra et nyt debatpanel.

Læs også:

Mød det nye debatpanel her

Fire principper for fremtidens Medicinråd

Rapporten gik ikke ligefrem i dybden med det forbedringspotentiale og de svagheder, som Medicinrådet har, hvorfor det ikke kan overraske, at formandskabet søger mod den, når de skal italesætte rådets store succes. Senest på høringen om Medicinrådet i Folketinget i oktober 2019 fremførte formandskabet, at Medicinrådet skam »arbejder inden for rammerne og … har en effekt.«

Der skal ikke herske tvivl om, at Medicinrådet, medlemmerne, sekretariatet, fagudvalgene (og Amgros) løser en vigtig samfundsopgave. Jeg har også stor respekt for de mange personer, som utrætteligt søger at løse de ofte meget komplicerede og dilemmafyldte opgaver. Det ændrer dog ikke ved behovet for løbende at stille spørgsmålet, om Medicinrådet er en succes, og om det overhovedet er ambitiøst at »arbejde inden for rammerne?«

Læs også:Her er evalueringen af Medicinrådet

Nogle kunne dertil anføre, at det burde være en selvfølge, at Medicinrådet arbejder inden for de givne rammer, men når jeg som rådgiver gennem de forgangne år har krydset klinger med Medicinrådet, eller har rådgivet mange kunder, som har haft lyst til samme, ja, så er det måske ikke så indlysende, at Medicinrådet – af alle – kan betragtes som en succes, endsige hele tiden arbejder inden for stiplede rammer.

Som læser af dette indlæg, vil det – ikke mindst, hvis man måtte være uenig i standpunkterne – være nemt at skyde mig i skoene, at jeg ikke kan udtale mig objektivt om Medicinrådet. Jeg har således rådgivet industrien, længe før Medicinrådet end blev udtænkt, og har på forskellig vis været indirekte involveret i stort set hvert eneste af de 33 afholdte rådsmøder. Jeg er imidlertid også borger og potentiel patient.

At udgangspunktet var ringe, bør imidlertid ikke føre til, at Medicinrådet fremstilles bedre, end det reelt kunne være, eller måske ligefrem burde være.

Det er min klare opfattelse, at de fleste vil være enige om, at Medicinrådet på mange parametre er bedre end forgængerne, KRIS og RADS. At udgangspunktet var ringe, bør imidlertid ikke føre til, at Medicinrådet fremstilles bedre, end det reelt kunne være, eller måske ligefrem burde være.

Det er mit klare indtryk, at Medicinrådets grundlæggende strukturer er fejlbehæftede eller i det mindste – i praksis – fører til nogle uhensigtsmæssige arbejdsdelinger og processer i og omkring rådet. Det er da også bemærkelsesværdigt, at den verserende evalueringsproces af Medicinrådet næsten ensidigt fokuserer på erfaringer fra de forgangne år, men i min optik savner fornødent fokus på det grundlæggende spørgsmål om, hvorvidt Medicinrådet overhovedet er rustet til fremtidens nye og komplekse teknologier, når det helt åbenlyst end ikke er lykkedes Medicinrådet at finde en passende metode for små og sjældne sygdomme.

Mere transparent

Formandskabet udtalte under førnævnte høring, at Medicinrådet »hviler på fagudvalgene«, samt at det netop er »dén faglighed, som bærer samtlige afgørelser«. Jeg tillader mig at stille spørgsmålstegn ved, om Medicinrådet reelt hviler på fagudvalgene, endsige om det reelt er dén faglighed, som udvalgene bidrager med, der bærer samtlige afgørelser.

Det er velkendt, at en (bekymrende) stor andel af fagudvalgenes indstillinger til merværdi – uden klart grundlag herfor – bliver underkendt og omgjort af Medicinrådet. Henset til formandskabets udmelding om fagudvalgenes afgørende betydning, og under hensyntagen til Medicinrådets bredt sammensatte faglige profil, så kan det undre, hvad der mon udløser behovet for at underkende de faglige eksperters indstillinger? Hvem er fagligt og organisatorisk kompetent til at drive en sådan ’tilsidesættelsesproces’? Og måtte man mene, at en sådan proces blev drevet af formandskabet (måske ligefrem undertiden i et samspil med Amgros), ja, så kunne man overveje, om det overhovedet ville være foreneligt med Medicinrådets formål og organisatoriske struktur.

Det ville også klæde Medicinrådet at være noget mere transparent over for omverdenen om, hvorfor noget eller nogen tilsidesætter et fagudvalgs indstilling.

Medicinrådet bryster sig af at være transparent. Hjemmesiden er da også transparent på den måde, at den giver en lettere adgang til dokumenter, som offentligheden alligevel ville være berettiget til at få udleveret via aktindsigt. Men er det transparens? Reel transparens? Nej, det er det vel først, når Medicinrådet giver offentligheden mere, end hvad der måtte følge af, hvad Medicinrådet ønsker at publicere på hjemmesiden, eller hvad der måtte følge af en (snæver) fortolkning af offentlighedsloven.

Hvis Medicinrådet vil give reel transparens, så kunne rådet passende starte med at give patienter, ansøgere og andre interessenter indsigt i, hvad der reelt sker i krydsfeltet mellem fagudvalg, Amgros, Medicinrådet og sekretariatet. Det ville også klæde Medicinrådet at være noget mere transparent over for omverdenen om, hvorfor noget eller nogen tilsidesætter et fagudvalgs indstilling.

Læs mere debat:Arbejde med Qaly vil gøre arbejdet mere transparent

Den manglende transparens giver anledning til (for) mange spekulationer, og den rejser eksempelvis spørgsmålet om, hvordan dynamikken reelt er mellem fagudvalgene, Medicinrådet, Amgros og sekretariatet. Man kunne efterlades med det indtryk, at magtbalancen entydigt er tippet over til fordel for et stærkt formandskab bakket op af hele 47 medarbejdere i sekretariatet.

Man kunne også overveje, om de (for) strenge habilitetskrav til fagudvalgsmedlemmer har medvirket til at undergrave den indsigt og styrke, som fagudvalgene burde have, samt om otte-timers møder til drøftelse af gennemsnitligt 2.000 siders dokumentation giver tilstrækkelig tid til, at Amgros, formandskabet og sekretariatet reelt kan blive udfordret af de øvrige medlemmer af Medicinrådet?

Giv mulighed for klageadgang

Det er i min optik en betænkelig og grundlæggende strukturel fejl ved Medicinrådet, at eksempelvis end ikke ansøgere, som oplever, at deres ansøgning blive afvist, delvist imødekommet, eller oplever sagsbehandlingsfejl under ansøgningsprocessen, kan klage. At have klageadgang er en helt sædvanlig garanti og et grundlæggende princip i Danmark, og specielt væsentlig inden for sundhedsområdet.

Ud fra en – tvivlsom juridisk argumentation – har Medicinrådet imidlertid fastholdt, at det ikke træffer afgørelser, men blot træffer »vejledende beslutninger«, som regionerne, sygehusene, klinikerne mv. frit (forstås) kan vælge at følge eller ej. Det er også understreget, at det skam ikke er hensigten, at lægernes frie ordinationsret skal undermineres.

Deltag i debatten

Har du også en mening om Pharma-området, som du gerne vil dele med vores læsere, er du altid velkommen til at sende et debatindlæg til os på nyheder@dagenspharma.dk

Jeg tror, at de fleste – i hvert tilfælde uden for referat – vil give mig ret i, at Medicinrådets afgørelser efterleves. Der investeres betydelige ressourcer i regionalt regi for at sikre fuld implementering af de »vejledende« beslutninger, og klinikerne bliver under anvendelse af både gulerod og/eller stok gjort opmærksomme på de budgetmæssige konsekvenser af at fravige »vejledningerne«.

Man kan så passende spørge, om de «vejledende beslutninger« reelt opleves på sygehusene som andet end et diktat? De fleste husker formentlig Mathias på ni år, som ikke kunne få en individuel vurdering af, om han kunne komme i behandling med Spinraza, da de behandlende læger følte sig tvunget til at følge Medicinrådets »anbefalinger«. Så meget for den frie ordinationsret.

Set fra mit perspektiv er det gået galt for Medicinrådet flere gange – kønne har processerne vedrørende eksempelvis Xtandi, Ocrevus, Revlimid og Spinraza i hvert tilfælde ikke været. Men så er det jo godt, at Medicinrådet har sikret sig selv ved at udtage en kæmpe forsikring til dækning af erstatningskrav, som måtte blive rejst mod Medicinrådets direktion og rådets medlemmer.

Medicinrådets indædte modstand mod en klageinstans er unægtelig egnet til at efterlade omverdenen med det indtryk, at den reelle begrundelse er, at det aldrig er rart at blive underkendt.

Det kan virke noget besynderligt at dække sig af mod flercifrede millionerstatningskrav fra industrien, hvis Medicinrådet reelt traf »vejledende« beslutninger. Behovet opstår vel netop, fordi Medicinrådet vil vide, at de »vejledende« beslutninger netop skal have vidtrækkende menneskelige, faglige og kommercielle konsekvenser for patienter, samfund og ansøger.

Medicinrådet har tidligere – noget arrogant – fremhævet, at ansøgere da bare kan indbringe sagerne for domstolene, hvis ansøgerne måtte være utilfredse. Det er dog langt fra en ideel løsning for nogen, og det udelukker på ingen måde, at der kan og bør etableres en effektiv og saglig klageadgang. Medicinrådets indædte modstand mod en klageinstans er unægtelig egnet til at efterlade omverdenen med det indtryk, at den reelle begrundelse er, at det aldrig er rart at blive underkendt.