Vi skal bevare vandtætte skotter mellem Danske Regioner og Medicinrådet

Medicinrådet får nu mulighed for at anvende kvalitetsjusterede leveår (QALY) i sit arbejde. Det fremgår af det forslag om justeringer af Medicinrådet som Danske Regioner nu har sendt i høring. Det er et forslag som blandt andre Danske Patienter bakker op om, fordi arbejdet i Medicinrådet har manglet den mulighed. Når rådet har skullet træffe beslutninger, har de enkelte medlemmer ind imellem siddet og lavet deres egne overslag over udgiften pr. leveår og søgt at justere for effekten på livskvalitet. Nu bliver arbejdet lettet i Medicinrådet – og flere mener at arbejdet i Medicinrådets arbejde på den baggrund bliver mere gennemskueligt.

Lad os vende tilbage til det om lidt. Men først konstatere at arbejdet med QALY indebærer, at sundhedsøkonomerne fra Amgros kommer tættere på arbejdet i rådets fagudvalg. En tiltrængt forbedring, fordi noget af det arbejde, Amgros har præsenteret for Medicinrådet ville kunne have været bedre, hvis sundhedsøkonomerne havde haft dialog med de eksperter, der sidder i fagudvalgene – fremfor mere ”tilfældige” speciallæger på landets hospitaler. Især i vurderingen af, hvor mange patienter der før og efter vil få hvilke behandlinger og hvilke effekter der kan forventes på den baggrund – ville kunne være mere udfoldet med en tættere dialog med fagudvalgenes medlemmer.

Samtidig er der dog behov for, at Danske Regioner gør op med de rammer, Amgros arbejder under. Amgros arbejder hele tiden med den præmis, at der skal være data for beregningerne. Det lyder jo som et sundt princip. Men når Medicinrådet f.eks. vurderer et lægemiddel, der kan forhindre, at personer med en særlig gen-defekt kan udvikle blindhed, så kan Amgros ikke vurdere, hvad effekten bliver på lang sigt med argumentet: ”Vi har jo ikke data på, hvad der sker med patienterne om 20 år.”

Og man kan slet ikke få vurderet de samfundsøkonomiske besparelser, fordi vi ikke har data, og fordi Danske Regioner har bestemt, at besparelser på f.eks. førtidspension ikke må indgå i Medicinrådets beslutningsgrundlag.

LÆS OGSÅ: Ubegrundet høje priser på medicin skal tvinges ned

Så må vi bruge svagere evidens

Manglende data bør ikke få Medicinrådet til at udelukke vurderingen af et lægemiddels langtidseffekter – både positive og negative effekter. I mangel af stærk evidens må man bruge svagere evidens. Eventuelt må man bruge svageste evidens; bedste mands bedste bud – i denne forbindelse vil det sædvanligvis være fagudvalgets bedste bud. Dette kan Amgros så bruge i deres modeller for langtidseffekter og eventuelt supplere med følsomhedsanalyser. Denne arbejdsmetode er vist standard, når man arbejder med samfunds- og sundhedsøkonomi.

Regionernes argumentation for at f.eks. førtidspension ikke kan indgå i den økonomiske evaluering af et lægemiddel er formentlig, at man i den økonomiske evaluering ikke må diskriminere mod patienter, der ikke er på arbejdsmarkedet. To lægemidler med samme pris og samme effekt må ikke vurderes forskelligt, fordi det ene forhindrer tidlig pension, fordi det især hjælper personer i den arbejdsduelige alder – mens det andet lægemiddel især hjælper personer, der er ældre og dermed har forladt arbejdsmarkedet. (Måske spiller det også ind, at udgifterne ved nye lægemidler rammer regionernes kasse og besparelser på førtidspension rammer kommunernes og statens kasse).

Selvfølgelig skal Medicinrådets metoder ikke indebære en skjult diskrimination. Både når det drejer sig om ældre, og når det drejer sig om offentlige kasser. En løsning kunne derfor være, at Medicinrådet får adgang til at lade totaløkonomiske beregninger indgå i Medicinrådets overvejelser i de sjældne situationer, hvor det er relevant. Det er f.eks. også relevant at tage med i betragtning, hvis et lægemiddel har så markante bivirkninger at en del af patienterne bliver afhængig af hjælp og forsørgelse som følge af behandlingen.

Det bliver åbenbart for alle, at lægemiddelproducenternes data for livskvalitet er normalt fraværende eller meget dårlige og derfor meget sjældent anvendelige i QALY-beregninger.

Lidt mere transparant

Og lad os så vende tilbage til arbejdet med QALY. Det er et ønske at arbejdet i Medicinrådet bliver mere transparent, siger Danske Regioner. Og det er klart, at arbejde med QALY vil gøre arbejdet lidt mere transparent (måske allermest ved, at det bliver åbenbart for alle, at lægemiddelproducenternes data for livskvalitet er normalt fraværende eller meget dårlige og derfor meget sjældent anvendelige i QALY-beregninger). Omverdenen vil fremover kunne se hvad QALY-beregningen viser. Men omverdenen vil stadig ikke kunne se udgiften til lægemidlet inklusiv rabat.

Og selv hvis man havde indblik i nettoudgiften og QALY-beregningen vil man forhåbentlig ikke altid kunne forudsige Medicinrådets beslutning. For Medicinrådet er ikke et avanceret regneark, der træffer beslutninger ud fra en tærskelværdi. Medicinrådet er i sin natur et politisk organ, der skal træffe beslutning om en ny behandling skal tages i brug i Danmark. I den beslutning indgår QALY og økonomi. Men også andre politiske forhold; findes der andre behandlinger? Hvilke patienter rammes af sygdommen? Hvad er konsekvenserne? Hvor gode er undersøgelserne? Forhold som meget sjældent er omfattet af det faglige arbejde.

Medicinrådet er derfor også forpligtet til at være åben overfor de politiske signaler, der sendes – ligesom man kunne have ønsket sig, at Danske Regioner var åben overfor de overvejelser, Medicinrådet gør sig om rammerne for arbejdet. Desværre har arbejdet med evalueringen og justeringen af rådets arbejde været tilrettelagt således, at rådet ikke er blevet spurgt til råds undervejs. Nogle af medlemmerne er blevet interviewet af et konsulentfirma undervejs, men rådet som sådan er ikke blevet spurgt. Og rådet kæmper fortsat med en metodebog, som rådets medlemmer på visse områder fortsat finder uforståelig og uforklarlig.

Min opfordring er derfor at bevare vandtætte skotter mellem Danske Regioner og Medicinrådet – men dog åbne for dialog, så man sammen fandt en løsning på de problemer rådet tumler med.

LÆS OGSÅ: Inhabilitet i Medicinrådets top